Selecteer een pagina
Care4You — Intakeformulier

Intakeformulier.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Op basis van jouw antwoorden wordt een persoonlijk rapport opgesteld dat je via WhatsApp met Care4You kunt delen.

Voortgang 0 / 40

Persoonlijke gegevens.

Naam, leeftijd & aanmeldingsreden

1. Jouw naam *
2. Jouw e-mailadres
3. Wat is jouw leeftijdscategorie?
4. Waarvoor meld jij je aan? (meerdere mogelijk)

Darmgezondheid & microbioom.

Ontlastingspatroon, klachten & triggers

5. Hoe vaak heb je ontlasting?
6. Hoe ziet jouw ontlasting er doorgaans uit?
7. Welke kleur heeft jouw ontlasting meestal?
8. Welke darmklachten herken jij? (meerdere mogelijk)
9. Wanneer zijn jouw darmklachten het ergst? (meerdere mogelijk)
10. Hoe vaak heb je antibiotica gebruikt in je leven?
11. Heb je voedselintoleranties of -gevoeligheden? (meerdere mogelijk)
12. Hoe lang heb je al darmklachten?
13. Ben je ooit gediagnosticeerd met een darmgerelateerde aandoening?
14. Hoe is jouw ontlasting wat betreft moeite en comfort?

Voeding & leefstijl.

Eetpatroon, hydratatie & beweging

15. Hoe zou jij jouw voedingspatroon omschrijven?
16. Hoeveel groenten, fruit en vezels eet je dagelijks?
17. Eet je gefermenteerde voeding (kefir, yoghurt, kimchi, zuurkool, kombucha)?
18. Hoe vaak eet je suiker, zoetigheden of geraffineerde koolhydraten?
19. Hoeveel water drink je gemiddeld per dag?
20. Gebruik je alcohol?

Slaap & energie.

Slaapkwaliteit, energieniveau & beweging

21. Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
22. Hoe is de kwaliteit van jouw slaap?
23. Hoe ervaart jij jouw energieniveau overdag?
24. Hoeveel beweeg je per week?
25. Ben je vatbaar voor infecties (verkoudheid, blaasontsteking, schimmel)?

Hormoonbalans & cyclus.

Menstruatie, anticonceptie & hormoonsymptomen

26. Hoe is jouw menstruatiecyclus?
27. Welke hormoonsymptomen herken jij? (meerdere mogelijk)
28. Gebruik je of heb je de anticonceptiepil gebruikt?
29. Heb je problemen gehad met vruchtbaarheid of cyclusstoornissen?
30. Ben je ooit zwanger geweest of bevallen?

Huid & uiterlijke signalen.

Klachten, triggers & duur

31. Welke huidklachten heb jij? (meerdere mogelijk)
32. Wanneer verergeren jouw huidklachten? (meerdere mogelijk)
33. Hoe lang heb je al huidklachten?

Mentale & emotionele gezondheid.

Stress, mentale klachten & relatie met eten

34. Hoe hoog is jouw stressniveau gemiddeld?
35. Welke mentale klachten herken jij? (meerdere mogelijk)
36. Heb je ooit een burn-out of depressie gehad?
37. Hoe is jouw relatie met eten en je lichaam?

Medische geschiedenis.

Diagnoses, familiegeschiedenis & motivatie

38. Heb je een gediagnosticeerde aandoening? (meerdere mogelijk)
39. Zijn er ernstige ziektes in jouw directe familie? (meerdere mogelijk)
40. Hoe gemotiveerd ben jij om veranderingen door te voeren in je leefstijl?

Emotioneel welzijn & innerlijke wereld.

Gevoel, bewustzijn & de verbinding met je huid

41. Hoe bewust ben jij van jouw gevoelens in het dagelijks leven?
42. Herken jij emotionele blokkades of opgekropte gevoelens in jezelf? (meerdere mogelijk)
43. Merk jij een verband tussen jouw emoties en jouw huid of andere lichamelijke klachten?
44. Hoe ervaar jij jouw tijdsbeleving? Waar leef jij het meest?
45. Hoe is jouw verbinding met je lichaam en je gevoel van binnenuit?
46. Hoe makkelijk is het voor jou om gevoelens te uiten naar anderen? (meerdere mogelijk)

Klaar met invullen? Klik op de knop. Jouw antwoorden worden geanalyseerd en er wordt een uitgebreid persoonlijk rapport voor je gemaakt — daarna stuur je het eenvoudig via WhatsApp.

Even geduld.
Jouw intake wordt diepgaand geanalyseerd

Jouw rapport is klaar.

Hieronder zie je jouw persoonlijke gezondheidsanalyse. Klik op de groene knop om het rapport direct via WhatsApp naar Care4You te sturen.

Persoonlijk Intakerapport — Care4You

Rapport wordt geladen…